时间: 2024-04-18 16:49:06 | 作者: 产品中心
新的医院等级评审对病案信息管理工作有什么要求呢？本文从评审条款出发，为大家一起分析等级评审中的病案管理要点。
病案首页作为多个数据统计的归口，是现如今医院管理的关键，正所谓“得首页者得天下”，DRG/DIP医保支付、公立医院绩效考核以及医院等级评审等，都对病案管理，以及病案首页数据的准确性、完整性、真实性有所要求。那么，新的医院等级评审对病案信息管理工作有什么要求呢？本文从评审条款出发，为大家一起分析等级评审中的病案管理要点：
(2)能力与效率：年门急诊人次、年出院人次、手术级别、平均住院日、诊疗能力广度、疑难病例治疗能力
4.27.1.1按照法律、规范及相关规定制定病案管理制度，人员配备合理，设备和设施符合要求
C1：设置病案管理部门、 配备专职人员负责病历和病案管理工作，人员配置满足工作需要
B1：科室对患者基础信息的记录与病历建立有自查、对存在的问题与缺陷有整改
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》，确保病历质量
C4：病历中的各种手术操作并发症、使用药物、器材致不良反应或检查检验报告获得的诊断应规范填写在首页中
按《医疗机构病历管理规定》保存病历资料，以保证病历及时归档，保障病历安全
B1：科室对归档病历有自查，对有一定的问题改进措施B2：主管部门有检查分析、反馈
C2：库房有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施C3：配置相应的消防器材，消防安全符合规范C4：指定专人负责安全管理，工作人员知晓应急预案与处置流程B1：科室定时进行安全培训与检查，对有一定的问题和缺陷能及时改进
A1：持续改进有成效，病案及信息安全的相关制度落实到位，病案与信息安全得到保障
采用国际疾病分类（ICD-10）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）国家临床版2.0对出院病历进行编码
C2：疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获证书
A1：在医院管理中能够探索、运行DRG评估方法，编码管理规范，编码与病案质量保持一致，保障有关数据的准确性和线
C1：有出院病案信息的查询系统，病案首页信息全部录入查询系统，至少能提供2年以上数据
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务
涉及病案首页及病案统计的数据：医疗服务能力、医疗质量、医疗安全、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制标准。
1、严格遵循《中华人民共和国统计法》《全国卫生统计工作管理办法》《全国卫生资源与医疗服务调查制度》和相关的其他法律法规。
（一）成立三级质量控制管理各级医疗机构病案质量控制应由一级科室、二级职能部门（质量控制科）、三级医院病案管理委员会组成。一级质控控制源头，二级质控由行政部门每月定期安排医师承担“质量控制员”职责，科室互相抽查，以查促改、以查促进。三级质控是宏观质控，以各科副高职以上专家，不定期抽审病案的内涵质量，包括运行病案以及归档病案。根据质量打分、奖优罚劣，对科室讲评、反馈，跟踪到底。
（三）完善质量控制制度开展病案首页填写培训，培训内容应对症下药，针对各科详细情况和易出现的错误，进行解读并提出良好解决方案。开展编码员业务培训，鼓励编码员开展继续教育。充实病案首页规范与标准，以及完善指标录入的审核条件。在必要情况下各级机构可建立病案首页副页以满足自身数据统计需要。开展院内病案质量评比，以奖代罚。
病案首页数据标准符合卫统4表、HQMS、重点专科建设等数据接口标准是信息化病案首页数据当中最基础也是最关键的部分。主要涉及病案首页数据库结构标准化、数据元值域代码标准化、医疗术语与ICD对接、药品编码对接、耗材编码对接、费用项目对接等。
对HIS系统来进行改造，以达到既符合临床诊断习惯要求，又符合ICD-10/ICD-9-CM-3要求的目的。
计算机辅助质控环节对医师填写的主要诊断、其他诊断、并发症、手术操作及病案首页所有项目的填写规范、准确性进行初步审核，再由质控员进行环节、终末质控，这样病案数据质量才有保障。
病案系统除首页数据这一核心病案信息外，还担负着重点专科评审、医疗机构绩效考核、付费、临床路径、单病种、医疗质量等多个医院运营领域的管理任务。
这里的数据质量终末审核是指病案首页数据在上报卫统4表的最后一次完整的审核，不再是对数据完整性、准确性进行审核，而是确保首页数据与住院病案首页数据采集接口标准一致。
应加强对病案首页管理人员的系统培训，使其在进行病案管理工作时严格执行三级质控制度，防止管理疏忽导致的病案首页质量上的问题。对医生进行系统的病案首页管理意识培训，使医生了解到病案首页的完整填写对病案首页质量提高的作用。
